保障参保人员基本权益控制参保人员个人负担

　基本医保付费拟实施年度总额控制

   人力资源和社会保障部、财政部、卫生部近日下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。意见明确，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展基本医疗保险付费总额控制。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。

　控制参保人员个人负担

　意见要求，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。

　意见明确将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

　总额控制指标向基层倾斜

　意见要求细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。

意见强调，要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

总额控制情况向社会通报

意见特别强调总额控制管理的公开透明，并要求建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学(协)会等参与管理的作用。

同时，统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。

此外，有条件的地区可通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学(协)会作用等方式，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。